W skrócie
Zimowe wyjazdy mają odmienną epidemiologię, którą łatwo pominąć przy planowaniu. Lecimy w rejony o innym klimacie i w innej fazie roku epidemiologicznego niż nasza, a jednocześnie krajowy sezon zachorowań na grypę osiąga wtedy szczyt, więc podróżny wyjeżdża w okresie własnej zwiększonej podatności. W grudniu i styczniu powtarzają się w gabinecie cztery sytuacje, opisane niżej wraz z terminami, jakich wymagają odpowiadające im schematy szczepień.
| Kierunek | Sytuacja epidemiologiczna na miejscu | Zagadnienia do omówienia |
|---|---|---|
| Azja Południowo-Wschodnia | Pora sucha, szczyt sezonu turystycznego | Denga przez cały rok; WZW typu A i dur brzuszny niezależnie od pory roku; wścieklizna przy dłuższych pobytach |
| Australia, Nowa Zelandia, RPA, Argentyna, Chile | Lato lokalne, poza szczytem zachorowań na grypę | Sezon grypowy od kwietnia do września; szczepienia rutynowe i odra |
| Alpy, ferie w górach | Kleszcze nieaktywne przy temperaturze poniżej 7 stopni | Tężec przy urazach i otarciach; dogodny moment na rozpoczęcie schematu przeciw KZM |
| Umra i zgromadzenia masowe | Sezon pielgrzymkowy | Wymagany certyfikat szczepienia ACWY, honorowany od 10. dnia po podaniu |
| Ameryka Południowa, obszary endemiczne | Pora deszczowa w części regionów | Żółta gorączka i certyfikat międzynarodowy; wysokość nad poziomem morza |
Azja Południowo-Wschodnia w porze suchej
Grudzień i styczeń przypadają w Tajlandii, Wietnamie i Kambodży na porę suchą, czyli na szczyt sezonu turystycznego. Mniejsza ilość opadów ogranicza liczbę miejsc rozwoju larw komarów, natomiast nie eliminuje transmisji: denga występuje w tych krajach przez cały rok, a jej wektory, komary Aedes aegypti i Aedes albopictus, są przystosowane do środowiska miejskiego i wykorzystują niewielkie zbiorniki wody stojącej wokół zabudowań. Aktywność tych komarów przypada na godziny dzienne, ze szczytem o świcie i przed zmierzchem, więc stosowanie repelentu wyłącznie wieczorem pozostawia lukę w ochronie.
Zagrożenia pokarmowe pozostają niezależne od pory roku. Wirusowe zapalenie wątroby typu A oraz dur brzuszny przenoszą się drogą fekalno-oralną, przez wodę, lód i żywność przygotowaną bez zachowania reżimu sanitarnego, a pora sucha nie zmienia tego mechanizmu. To właśnie te dwa zakażenia, obok biegunki podróżnych, odpowiadają za większość zachorowań wśród turystów na tym kierunku, znacznie częściej niż choroby postrzegane jako egzotyczne.
Przy pobytach dłuższych, wyjazdach poza główne ośrodki turystyczne oraz u osób planujących kontakt ze zwierzętami omawia się dodatkowo szczepienie przeciw wściekliźnie w schemacie przedekspozycyjnym, które nie zwalnia z konsultacji po ewentualnym narażeniu, ale upraszcza i skraca dalsze postępowanie.
Półkula południowa ma odwrócony sezon grypowy
Ta różnica umyka przy planowaniu najczęściej. W Australii, Nowej Zelandii, Republice Południowej Afryki, Argentynie i Chile sezon zachorowań na grypę trwa od kwietnia do września, czyli w polskim lecie. Wyjazd grudniowy trafia zatem w tamtejsze lato, poza szczyt zapadalności, natomiast przy dłuższym pobycie, powrocie wiosną albo trasie obejmującej przesiadki w regionach o odmiennej sezonowości szczepienie przeciw grypie wraca do rozważenia.
Odwrotna sytuacja dotyczy wakacji lipcowych, o czym piszemy szerzej w poradniku o grypie. W strefie międzyzwrotnikowej sezonowość zaciera się całkowicie i wirusy grypy krążą przez cały rok, z lokalnymi wzrostami zachorowań powiązanymi z porą deszczową. Skład szczepionki dostępnej w Polsce jest ustalany pod kątem sezonu na półkuli północnej, więc dopasowanie do szczepów krążących w tym samym czasie na południu bywa częściowe, co lekarz uwzględnia przy omawianiu spodziewanej skuteczności.
Przy okazji rozmowy o grypie sprawdza się zwykle również status odporności na odrę, ponieważ ogniska tej choroby notowane są regularnie w krajach o wysokim poziomie rozwoju, a osoby urodzone przed wprowadzeniem powszechnych szczepień dwudawkowych bywają zabezpieczone niepełnie. Zgromadzenia masowe i lotniska są typowym miejscem transmisji.
Ferie w górach: tężec i moment rozpoczęcia schematu przeciw KZM
Zimowe wyjazdy w góry rzadko kojarzą się z przygotowaniem szczepiennym i w odniesieniu do kleszczy jest to spostrzeżenie trafne: kleszcze pozostają zimą nieaktywne, ponieważ ich aktywność wymaga temperatury powyżej około 7 stopni Celsjusza. Sezon transmisji kleszczowego zapalenia mózgu w Europie Środkowej rozpoczyna się wraz z ociepleniem wiosennym.
Realne znaczenie dla zimowych wyjazdów w góry ma natomiast tężec. Laseczka Clostridium tetani występuje w glebie na całym świecie, a do zakażenia wystarcza rana zanieczyszczona ziemią, także niewielka. Przy sportach zimowych o otarcia, skaleczenia i rany kłute nietrudno, a dostęp do pomocy medycznej w terenie bywa opóźniony. Osoby dorosłe powinny otrzymywać dawkę przypominającą co dziesięć lat, przy czym w praktyce odstęp ten bywa znacznie przekroczony, ponieważ ostatnie szczepienie wielu pacjentów przypada na okres szkolny. Datę ostatniej dawki najłatwiej sprawdzić w Internetowym Koncie Pacjenta.
Schemat podstawowy obejmuje trzy dawki: druga po 1-3 miesiącach od pierwszej, trzecia dopełniająca po 5-12 miesiącach od drugiej. Ochronę na nadchodzący sezon zapewnia już druga z nich. Rozpoczęcie zimą oznacza, że wiosną, gdy kleszcze wznowią aktywność, odporność jest już wykształcona. Jest to jedno z niewielu szczepień, które najlepiej zaplanować poza sezonem transmisji, a przy wyjazdach w Alpy dotyczy to również obszarów endemicznych w Austrii, Szwajcarii i południowych Niemczech, gdzie zapadalność jest wyższa niż w większości regionów Polski.
Pielgrzymki i zgromadzenia masowe
Miesiące zimowe są także okresem wyjazdów na Umrę. Wymóg ma tu charakter formalny: Arabia Saudyjska wymaga od pielgrzymów certyfikatu szczepienia przeciw meningokokom grupy A, C, W i Y, a dokument jest honorowany dopiero od dziesiątego dnia po podaniu preparatu. Szczepienia tego nie da się zatem załatwić w tygodniu poprzedzającym wylot, a brak ważnego certyfikatu skutkuje odmową wjazdu.
Uzasadnienie epidemiologiczne wykracza poza formalność. Zgromadzenia masowe sprzyjają transmisji Neisseria meningitidis drogą kropelkową, a inwazyjna choroba meningokokowa ma przebieg gwałtowny, z posocznicą i zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych rozwijającymi się w ciągu godzin, przy wysokiej śmiertelności mimo leczenia. Nosicielstwo bezobjawowe w nosogardle jest częste, co ułatwia rozprzestrzenianie się bakterii w zatłoczonych warunkach zakwaterowania. Przy pielgrzymkach omawia się dodatkowo szczepienie przeciw grypie oraz aktualność szczepień rutynowych, a przy części tras także poliomyelitis, zależnie od kraju wylotu i tranzytu.
Czas do wylotu zawęża wybór schematów
Część ograniczeń jest sztywna i nie podlega negocjacji, dlatego kolejność przygotowań ustala się od daty wylotu wstecz.
- Sprawdź datę ostatniej dawki przeciw tężcowi. Najszybciej w Internetowym Koncie Pacjenta, alternatywnie w książeczce zdrowia. Przy odstępie zbliżającym się do dziesięciu lat wyjazd jest dobrą okazją do podania dawki przypominającej, zwykle w preparacie skojarzonym obejmującym również błonicę i krztusiec.
- Przygotuj opis całej trasy. Dwutygodniowy pobyt w kurorcie i miesięczna podróż obejmująca obszary wiejskie prowadzą do różnych zaleceń, mimo identycznego kierunku. Znaczenie ma także wysokość nad poziomem morza i planowana aktywność.
- Zgłoś się z zapasem czasu. Schematy wielodawkowe wymagają kilku tygodni, certyfikaty mają własne okna ważności liczone od dnia podania, a sama dawka też potrzebuje czasu, zanim zacznie chronić. Konsultacja na tydzień przed wylotem zawęża wybór do rozwiązań doraźnych.
- Zbierz dokumentację wcześniejszych szczepień. Międzynarodowa Książeczka Szczepień, wpisy z poprzednich wyjazdów i historia z Internetowego Konta Pacjenta pozwalają uniknąć podania dawek, które przy udokumentowanej historii okazałyby się zbędne.
Dobór szczepień pod konkretną trasę oraz kwalifikacja do ich podania należą do lekarza i odbywają się na podstawie badania kwalifikacyjnego. Zalecenia dla poszczególnych kierunków zebraliśmy w przewodniku po chorobach tropikalnych.
